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招標(biāo)代理公司（立即查看） 受業(yè)主單位（立即查看） 委托，于2025-05-16在采購與招標(biāo)網(wǎng)發(fā)布 佛山市順德區(qū)商業(yè)健康險(xiǎn)就醫(yī)費(fèi)用一站式結(jié)算服務(wù)體系建設(shè)市場(chǎng)調(diào)研公告。現(xiàn)邀請(qǐng)全國供應(yīng)商參與投標(biāo)，有意向的單位請(qǐng)及時(shí)聯(lián)系項(xiàng)目聯(lián)系人參與投標(biāo)。 ------當(dāng)前位置：首頁通知公告及動(dòng)態(tài)------（略）商業(yè)健康險(xiǎn)就醫(yī)費(fèi)用一站式結(jié)算服務(wù)體（略）場(chǎng)調(diào)研公告發(fā)布日期：（略）-（略）-（略）:（略）:（略）-（略）----字體：[大中小]為了加快推（略）建設(shè)，提升衛(wèi)生行業(yè)的社會(huì)服務(wù)能力，推動(dòng)醫(yī)療和保險(xiǎn)行業(yè)資源（略）合，解決理賠難、報(bào)銷慢、手續(xù)繁的痛點(diǎn)，優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)流程，改善居民就醫(yī)結(jié)算體驗(yàn)，提升醫(yī)療綜合服務(wù)水平，我司現(xiàn)征集商業(yè)健康險(xiǎn)就醫(yī)費(fèi)用一站式結(jié)算服務(wù)體系建設(shè)解決方案，歡迎符合條件的單位（略）。我司將根據(jù)方案組織專家進(jìn)行遴選?，F(xiàn)就有關(guān)要求說明如下：一、項(xiàng)目名（略）商業(yè)健康險(xiǎn)就醫(yī)費(fèi)用一站式結(jié)算服務(wù)體系建設(shè)項(xiàng)目。二、建設(shè)內(nèi)（略）商業(yè)健康險(xiǎn)就醫(yī)費(fèi)用一站式結(jié)算服務(wù)體系，應(yīng)集運(yùn)營管理、場(chǎng)景應(yīng)用、數(shù)據(jù)安全為一體的綜合性醫(yī)療數(shù)據(jù)授權(quán)運(yùn)營服務(wù)體系，包括但不限于基礎(chǔ)設(shè)施與技術(shù)支撐體系、業(yè)務(wù)流程優(yōu)化體系、場(chǎng)景化數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)共建體系、風(fēng)險(xiǎn)控制與合規(guī)體系、運(yùn)營管理服務(wù)體系等配套服務(wù)體系建設(shè)。（一）數(shù)據(jù)管理與技術(shù)支撐體系建（略）商業(yè)健康險(xiǎn)就醫(yī)費(fèi)（略），搭建醫(yī)療數(shù)據(jù)授權(quán)運(yùn)營管理基礎(chǔ)，提供場(chǎng)景標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)服務(wù)接口，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)下的交互，支撐商業(yè)健康核保核賠、理賠結(jié)算及產(chǎn)品輔助測(cè)算等場(chǎng)景服務(wù)。1.數(shù)據(jù)授權(quán)運(yùn)營管理。為管理運(yùn)營機(jī)構(gòu)提供高效、安全、可配置的數(shù)據(jù)授權(quán)運(yùn)營管理功能，支持商業(yè)健康險(xiǎn)服務(wù)場(chǎng)景下數(shù)據(jù)（略）級(jí)（略）類管理、數(shù)據(jù)授權(quán)管理、場(chǎng)景管理、用戶及安全管理等功能，以對(duì)接多保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、多保險(xiǎn)產(chǎn)品、多場(chǎng)景服務(wù)需求，滿足數(shù)據(jù)安全及多樣化業(yè)務(wù)的管理需要。（1）數(shù)據(jù)（略）級(jí)（略）類管理。圍繞商業(yè)健康險(xiǎn)就醫(yī)費(fèi)用一站式結(jié)算服務(wù)場(chǎng)景，確認(rèn)數(shù)據(jù)最小使用范圍，按照有關(guān)主管部門在數(shù)據(jù)（略）級(jí)（略）類管理及敏感等級(jí)要求，設(shè)定數(shù)據(jù)使用約束機(jī)制。同時(shí)，為保障業(yè)務(wù)場(chǎng)景可高效運(yùn)轉(zhuǎn)，應(yīng)按照數(shù)據(jù)使用范圍（略）開展數(shù)據(jù)探查、編碼映射、數(shù)據(jù)脫敏等數(shù)據(jù)治理工作。（2）數(shù)據(jù)授權(quán)管理。應(yīng)包括機(jī)構(gòu)授權(quán)申請(qǐng)管理和個(gè)人數(shù)據(jù)授權(quán)管理，支持機(jī)構(gòu)信息審核（基于追溯管理需求，包含名稱、性質(zhì)、聯(lián)系方式等必要信息的驗(yàn)證）、附件管理（合同、報(bào)備材料等留存管理）；支持個(gè)（略）徑管理，包括但不限于支持個(gè)人授權(quán)申請(qǐng)監(jiān)控、授權(quán)記錄查詢、授權(quán)書管理（配置授權(quán)數(shù)據(jù)清單、范圍、字段等），確保數(shù)據(jù)使用合規(guī)透明。（3）應(yīng)用場(chǎng)景管理。根據(jù)不同保障產(chǎn)品服務(wù)場(chǎng)景所需數(shù)據(jù)及相應(yīng)（略）級(jí)（略）類管理要求，支持場(chǎng)景下數(shù)據(jù)敏感等級(jí)配置、頻次限制、授權(quán)期限控制、脫敏策略等功能，確保數(shù)據(jù)最小顆粒度控制。支持核保核賠、院端直賠、快速理賠、保險(xiǎn)產(chǎn)品測(cè)算輔助延伸服務(wù)等業(yè)務(wù)場(chǎng)景的創(chuàng)建與管理。（4）用戶及安全管理。包括機(jī)構(gòu)管理，支持保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)機(jī)構(gòu)的信息管理、權(quán)限管理及數(shù)據(jù)安全管理。數(shù)據(jù)安全管理應(yīng)根據(jù)業(yè)務(wù)實(shí)際需要及必要性原則，進(jìn)行數(shù)據(jù)使用安全策略設(shè)定等，如采用加密技術(shù)，細(xì)化加密生成、查詢、有效期管理，與授權(quán)申請(qǐng)管理聯(lián)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)加解密的閉環(huán)管理，確保數(shù)據(jù)在最小使用范圍內(nèi)安全使用。（5）數(shù)據(jù)駕駛艙。應(yīng)提供核保核賠、院端直賠、快速理賠、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、運(yùn)營機(jī)構(gòu)等多維度數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)（略）析駕駛艙，包含理賠數(shù)量、賠付金（略）、理賠時(shí)效等字段，支持實(shí)時(shí)監(jiān)控和決策支持，使管理部門掌握業(yè)務(wù)發(fā)展趨勢(shì)。2.場(chǎng)景應(yīng)用服務(wù)支撐。為保障參保人保險(xiǎn)權(quán)益履行，提升就醫(yī)服務(wù)獲得感，在數(shù)據(jù)安全（略）進(jìn)行信息交互，滿足商業(yè)健康險(xiǎn)核保核賠服務(wù)、理賠服務(wù)（快速理賠及直接賠付）及產(chǎn)品測(cè)算輔助等核心功能。（1）規(guī)則庫管理。按照保險(xiǎn)產(chǎn)品權(quán)益條款建立結(jié)算審核規(guī)則，支持審核規(guī)則（疾病目錄、意外傷害目錄等）體系建立，除滿足特定規(guī)則診斷編碼、名稱、類型等基礎(chǔ)功能，（略）域醫(yī)療大數(shù)據(jù)作用，提升賠付透明度及審核效率，應(yīng)賠盡賠，應(yīng)賠快賠，避免參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因信息不對(duì)稱造成糾紛。同時(shí)，可根據(jù)產(chǎn)品需要進(jìn)行理算結(jié)算規(guī)則前置，支持不同產(chǎn)品的理算公式錄入、邏輯運(yùn)算解析，生成公式結(jié)構(gòu)、參數(shù)及計(jì)算過程，進(jìn)一步提升結(jié)算效率。（2）保險(xiǎn)產(chǎn)品管理。根據(jù)投放產(chǎn)品對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品險(xiǎn)種、保險(xiǎn)責(zé)任、保單流轉(zhuǎn)信息進(jìn)行統(tǒng)一管理，保持業(yè)務(wù)流處理一致性。可基于保單責(zé)任對(duì)關(guān)聯(lián)票據(jù)進(jìn)行合并處理，在產(chǎn)品維度下進(jìn)行各類報(bào)表統(tǒng)計(jì)及對(duì)賬管理，提供理賠、核保核賠等業(yè)務(wù)報(bào)表及對(duì)賬功能，支持財(cái)務(wù)核算和運(yùn)營（略）析。（3）核保核賠服務(wù)。支持用戶（略）等多（略）色授權(quán)流程，確保數(shù)據(jù)調(diào)用及流轉(zhuǎn)合規(guī)。根據(jù)業(yè)務(wù)需求調(diào)用核保核賠規(guī)則庫，實(shí)現(xiàn)一鍵核保核賠，縮短核保周期，提高準(zhǔn)確性。可考慮結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者健康風(fēng)險(xiǎn)管理能力，探索核保風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、核賠調(diào)查數(shù)據(jù)舉證等方式進(jìn)行服務(wù)優(yōu)化。（4）快速理賠服務(wù)。（略）發(fā)起理賠及授權(quán)申請(qǐng)，經(jīng)驗(yàn)證后，根據(jù)授權(quán)范圍調(diào)用醫(yī)療數(shù)據(jù)，匹配理賠規(guī)則，生成理賠結(jié)（略），由保險(xiǎn)公司通知用戶并完成賠付。（5）直接賠付服務(wù)：在參保人用戶完成授權(quán)的條件下，進(jìn)（略）的后臺(tái)信息直接交互，完成賠付。受理時(shí)效性及準(zhǔn)確性應(yīng)滿足（略）直接賠付場(chǎng)景的特定需求。可通過定義用戶標(biāo)簽，在患者觸發(fā)理賠條款時(shí)，確認(rèn)其商保身份，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在完成診療服務(wù)后（略）匹配理賠規(guī)則，生成理賠結(jié)論及授權(quán)數(shù)據(jù)（略）。由保險(xiǎn)公司通知用戶并將賠付款打（略）可提供清（略）對(duì)賬單，涉及墊付事項(xiàng)應(yīng)在業(yè)務(wù)流程中予以詳細(xì)說明。（6）產(chǎn)品測(cè)（略）可利（略）域醫(yī)療醫(yī)保數(shù)據(jù)，進(jìn)（略）創(chuàng)新保險(xiǎn)產(chǎn)品精算模型開發(fā)和優(yōu)化。服務(wù)以測(cè)試數(shù)據(jù)探查的形式進(jìn)行需求（略）析，確認(rèn)需求后可發(fā)起服務(wù)申請(qǐng)、測(cè)算邏輯編輯、報(bào)告（略）等步驟。本服務(wù)應(yīng)重點(diǎn)對(duì)數(shù)據(jù)脫敏、調(diào)用數(shù)據(jù)、結(jié)果輸出等方面進(jìn)行闡述。3.公共服務(wù)組件拓展。為探索醫(yī)療健康行業(yè)可信空間在商保（略）公共服務(wù)功能進(jìn)行組件化設(shè)定，提供模塊化、可復(fù)用的服務(wù)組件，支持?jǐn)?shù)據(jù)可用不可見。舉例：核保核賠、理賠調(diào)查、理賠結(jié)算以及可能延伸的多（略）化商保數(shù)據(jù)服務(wù)等均需要數(shù)據(jù)授權(quán)管理，可將數(shù)據(jù)授權(quán)服務(wù)組件設(shè)定為公共服務(wù)組件，服務(wù)于多個(gè)場(chǎng)景流程。（二）業(yè)務(wù)流程優(yōu)化體系基于患者就醫(yī)診療費(fèi)用結(jié)算服務(wù)場(chǎng)景，在同一數(shù)據(jù)安全體（略）信息互通，優(yōu)化原有低效業(yè)務(wù)流程，提升醫(yī)診療費(fèi)用結(jié)算服務(wù)效能。1.業(yè)務(wù)流程作業(yè)規(guī)范。與主管單位及各業(yè)務(wù)方進(jìn)行業(yè)務(wù)服務(wù)流程協(xié)商，制定基于場(chǎng)景應(yīng)用的作業(yè)流程，優(yōu)化原有低效業(yè)務(wù)流程，對(duì)流程涉及的各方責(zé)任權(quán)限予以明確，并對(duì)組織形式協(xié)調(diào)機(jī)制等提供支持。2.數(shù)字（略）技術(shù)服務(wù)保（略）端進(jìn)行工具化配套，設(shè)置相應(yīng)工作權(quán)限及流程。3.流程復(fù)盤與迭代。通過運(yùn)營數(shù)據(jù)及相關(guān)方反饋，進(jìn)行業(yè)務(wù)流程提升效果評(píng)估，重點(diǎn)（略）析超時(shí)節(jié)點(diǎn)、高頻異常問題，記錄優(yōu)化背景、改動(dòng)點(diǎn)、效果評(píng)估，確保流程迭代可追溯、經(jīng)驗(yàn)可沉淀。（三）基于場(chǎng)景的標(biāo)準(zhǔn)共建體系1.基于場(chǎng)景的數(shù)據(jù)使用標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)數(shù)據(jù)安全使用規(guī)范，針對(duì)不同場(chǎng)景下的數(shù)據(jù)最小使用原始進(jìn)行探索，為行業(yè)內(nèi)數(shù)據(jù)共享交互進(jìn)行實(shí)踐支撐。2.跨行業(yè)數(shù)據(jù)映射標(biāo)準(zhǔn)。制定診療項(xiàng)目、藥品目錄、費(fèi)用編碼的映射規(guī)（略）收費(fèi)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)到商保條款中的保障責(zé)任），解決不同機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)格式差異。3.結(jié)算規(guī)則標(biāo)準(zhǔn)。按照不同保司、不同保險(xiǎn)產(chǎn)品類型，保障責(zé)任的結(jié)算方式進(jìn)行歸納總結(jié)，共同探索藥品結(jié)算、單據(jù)結(jié)算、補(bǔ)貼結(jié)算等多類型交互模式。（四）風(fēng)險(xiǎn)控制與合規(guī)體系1.風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別及防范。參與方依據(jù)自身運(yùn)營服務(wù)經(jīng)驗(yàn)，前置風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別及防范措施，如數(shù)據(jù)安全風(fēng)險(xiǎn)、理賠糾紛風(fēng)險(xiǎn)等。2.數(shù)字化風(fēng)控措施。在協(xié)議、權(quán)責(zé)、權(quán)限等基礎(chǔ)保障下，將相關(guān)約定內(nèi)容，以規(guī)則引擎等數(shù)字化方式進(jìn)行固化。3.政策適配。動(dòng)態(tài)對(duì)接醫(yī)保及醫(yī)療管理政策調(diào)（略）（如藥品目錄更新、報(bào)銷比例變化），確保商保結(jié)算服務(wù)規(guī)則與國家地方主管部門要求標(biāo)準(zhǔn)一致。4.審計(jì)追蹤。留存全流程操作日志（結(jié)算記錄、數(shù)據(jù)修改痕跡），滿足監(jiān)管機(jī)構(gòu)的合規(guī)審計(jì)要求。（五）運(yùn)營管理服務(wù)體系1.運(yùn)營管理體系。協(xié)同制定運(yùn)營管理辦法，內(nèi)容應(yīng)包括但不限于組織形式及權(quán)責(zé)，協(xié)同機(jī)制、評(píng)估機(jī)制、應(yīng)急機(jī)制等核心要素。2.運(yùn)營服務(wù)體系?？商峁┗趫?chǎng)景的業(yè)務(wù)對(duì)接咨詢服務(wù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及保司業(yè)務(wù)需求挖掘、基礎(chǔ)設(shè)計(jì)及技術(shù)支撐體系運(yùn)維、迭代等服務(wù)。3.商業(yè)化服務(wù)體系。包括多方協(xié)議管理、服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、利益共享機(jī)制，對(duì)賬及審查機(jī)制等，為醫(yī)療健康數(shù)據(jù)要素定價(jià)及數(shù)據(jù)資產(chǎn)評(píng)估進(jìn)行實(shí)踐探索。三、方案要求依托順（略）一體化建設(shè)項(xiàng)目，統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一設(shè)計(jì)、統(tǒng)一部署和統(tǒng)一管理，建（略）商業(yè)健康險(xiǎn)就（略）。本建設(shè)方案要體現(xiàn)設(shè)計(jì)的前瞻性、技術(shù)的先進(jìn)性、建設(shè)的可行性和經(jīng)濟(jì)性。方案包括但不限于以下內(nèi)容：1.項(xiàng)目總體建設(shè)方案，包括項(xiàng)目建設(shè)背景、需求（略）析、建設(shè)原則、總體架構(gòu)設(shè)計(jì)、（略）線、建設(shè)內(nèi)容、主要功能、操作流程、風(fēng)險(xiǎn)（略）析、預(yù)期建成效果等內(nèi)容。2.信息安全方案，要根據(jù)醫(yī)療數(shù)據(jù)的特殊性，提出有針對(duì)性的安全性設(shè)計(jì)，滿足醫(yī)療數(shù)據(jù)利用的合法合規(guī)要求，且需要滿足等（略）安全方面的要求。3.項(xiàng)目管理方案，承建公司在進(jìn)度控制、質(zhì)量保證、風(fēng)險(xiǎn)控制、成本控制等方面的措施。4.運(yùn)維方案，要求體現(xiàn)運(yùn)維的便捷性，包括運(yùn)行管理方式及運(yùn)維成本科學(xué)核算等。5（略）方案，要求體現(xiàn)合作運(yùn)營模式，利益（略）配方式。6.公司相關(guān)資料，包括：（一）法人代表負(fù)責(zé)人資格證明書（二）法人代表負(fù)責(zé)人（略）（三）有效《營業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件（四）項(xiàng)目聯(lián)系人、聯(lián)（略）綜合實(shí)力（六）產(chǎn)品特（略）要求（一）（略）采購法》第二十二條的要求。二具有獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任能力的在中華人民共和國境內(nèi)（略）的企業(yè)法人或其他組織。三《營業(yè)執(zhí)照》須具有有效的相關(guān)經(jīng)營范圍。四具有項(xiàng)目的承接能力、合同的履約能力、售后服務(wù)能力和良好的信譽(yù)。有能力承擔(dān)因所供服務(wù)而引起的全部法律責(zé)任且遵守法律、行政法規(guī)規(guī)定。五參與公開采購活動(dòng)中沒有重大違法違紀(jì)行為記錄;單位負(fù)責(zé)人為同一人或者存在直接控股、管理關(guān)系的不同供應(yīng)商，不得參加同一項(xiàng)目，響應(yīng)供應(yīng)商須無圍標(biāo)、串標(biāo)行為。五、征集時(shí)間建設(shè)方案請(qǐng)于（略）年5月（略）日前（略）到指定（略）。六、聯(lián)系方式聯(lián)系人：（略）：synergyhealth@（略）.（略）年5月（略）日附件：（略）商保一站式結(jié)算服（略）場(chǎng)調(diào)研公告.pdf免責(zé)聲明:本頁面提供的內(nèi)容是按照有關(guān)法律法規(guī)要求由招標(biāo)人或招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)發(fā)布的，順（略）對(duì)其內(nèi)容概不負(fù)責(zé)，亦不承擔(dān)任何法律責(zé)任。（略）查看原文