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招標(biāo)代理公司（立即查看） 受業(yè)主單位（立即查看） 委托，于2025-06-10在采購與招標(biāo)網(wǎng)發(fā)布 省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《湖北省商業(yè)保險機構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險工作考核管理辦法》的通知。現(xiàn)邀請全國供應(yīng)商參與投標(biāo)，有意向的單位請及時聯(lián)系項目聯(lián)系人參與投標(biāo)。 （略）、州、（略）、神（略）：現(xiàn)將《（略）商業(yè)保險機構(gòu)（略）居民大病保險工作考核管理辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。（略）年6月4（略）商業(yè)保險機構(gòu)（略）居民大病保險工作考核管理辦法為（略）居民大病保險承辦服務(wù)工作，更好保障群眾大病權(quán)益，促進委托經(jīng)辦服務(wù)工作健康有序運行，進一步（略）居民大病保險保障制度，根據(jù)《（略）財政部辦公廳關(guān)于規(guī)范大病保險管理確保穩(wěn)健運行有關(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔（略）〕5號）、《中國銀保監(jiān)會關(guān)于印發(fā)保險（略）居民大病保險業(yè)務(wù)管理辦法的通知》（銀保監(jiān)（略）辦公廳關(guān)于進一步（略）居民大病保險工作的通知》（鄂政辦發(fā)〔（略）〕（略）號）等文件精神，（略）實際，制定本辦法。一、考核（略）居民大病保險工作的商業(yè)保險機構(gòu)（以下簡稱承保機構(gòu)）。對承辦職工大額醫(yī)療費用補助的商業(yè)保險機構(gòu)可參照制定協(xié)議期年度評價辦法。二、考核原則堅持客觀公正、科學(xué)合理、注重實效、量化標(biāo)準(zhǔn)可操作的考核原則?？己嗽u（略）標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)實際需要適時調(diào)（略）。三、考核內(nèi)容考核內(nèi)容包括被考核單位（略）居民大病保險的組織管理、政策執(zhí)行、協(xié)議履行、資金安全、經(jīng)辦服務(wù)、群眾滿意度等方面。具體考核指標(biāo)及評（略）標(biāo)準(zhǔn)詳見附表。四、考核方式年度考核采取日常監(jiān)督檢查與年終考核相結(jié)合的方式進行。根據(jù)預(yù)撥與決算相結(jié)合的原則，（略）（州）要按照當(dāng)年保費金額的一定比例科學(xué)合理的預(yù)留年度考核保證金。日常監(jiān)督檢（略）（州）（略）（（略）、（略））醫(yī)保部門根據(jù)（略）居民大病保險承辦服務(wù)合同不定期開展，檢查情況作為年度考核的重要依據(jù)。年終（略）（州）與承保機構(gòu)簽訂合作協(xié)議的醫(yī)保部門組織，（略）（（略）、（略））為單位開展，采取承保機構(gòu)自評與醫(yī)保部門全面檢查相結(jié)合的方式進行。承保機構(gòu)根據(jù)本考核辦法及考核標(biāo)準(zhǔn)開展自評，并提供自評報告和佐證資料；（略）（（略）、（略））醫(yī)保部門根據(jù)承保機構(gòu)自評報告采?。裕z查、查閱佐證資料、（略）析統(tǒng)計報表等方式，進行綜合量化評（略）；承保機構(gòu)自評（略）（（略）、（略））醫(yī)保部門的考核（略）級醫(yī)保部門備案復(fù)核。五、考核結(jié)果運用（一）考核得（略）以上（含），考核保證金足額撥付；考核得（略）--（略）（含），每低1（略）扣減1％考核保證金；考核得（略）--（略）（含），每低1（略）扣減2％考核保證金；考核得（略）--（略）（含），每低1（略）扣減3％考核保證金；（略）以下，不予撥付考核保證金。（二）考核得（略）以下，（略）（州）醫(yī)保部門約談相關(guān)承保機構(gòu)提出限期（略）改要求。（三）對于連續(xù)2年考核得（略）以上（含）的、發(fā)現(xiàn)醫(yī)?；鸸芾碇卮箫L(fēng)險問題并被醫(yī)保部門采納的、提供欺詐騙保重大線索并積極配合醫(yī)保部門查實的承保機構(gòu)，（略）級醫(yī)保部門給予通報表揚，并作為參與下一輪大病保險及其他保險項目的重要參考。對于連續(xù)2年考核得（略）以下、在審計或其他專項檢查中發(fā)現(xiàn)問題責(zé)任在承保機構(gòu)的，且經(jīng)督促（略）改、通報、約談后仍未按要求完成（略）改的，作為下一輪評標(biāo)的重要參考。審計或其他專項檢查中發(fā)現(xiàn)責(zé)任在承保機構(gòu)的問題，但不在本辦法考評內(nèi)容中的，納入考核評（略）。六、相關(guān)工作要求各地醫(yī)保部門要高度（略）居民大病保險工作，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，明確具體責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)和責(zé)任部門（略）域大病保險承辦工作，指導(dǎo)相關(guān)承保機構(gòu)開展自評、資料收集、匯報材料等。年度考核結(jié)果確定后，（略）（州）醫(yī)保部門根據(jù)大病保險服務(wù)合同履行情況和考核結(jié)果，對承保機構(gòu)當(dāng)年度大病保險費用組織資金結(jié)算。本辦法自（略）年7月1日起執(zhí)行，本辦法實施后新一輪承保機構(gòu)按照此考核辦法執(zhí)行。在執(zhí)行過程中，（略）級層面有新規(guī)定的，從其新規(guī)。附件：大病保險考核指標(biāo)及評（略）標(biāo)準(zhǔn)表附件大病保險考核指標(biāo)及評（略）標(biāo)準(zhǔn)表考核指標(biāo)考評內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)（略）考評標(biāo)準(zhǔn)考評（略）備注一、服務(wù)保障（（略））1.承保機（略）、（略）（（略））設(shè)置大病保險服務(wù)場所，在每個業(yè)（略）（（略））至少設(shè)立一個對外開放服務(wù)接待窗口（（略）及醫(yī)保部門做好大病保險宣傳工作，讓廣大人民群眾了解大病保險政策、保障內(nèi)容、服務(wù)承諾、理賠流程、及投訴咨詢方式等。6①承保機（略）、（略）（（略））設(shè)置大病保險服務(wù)場所的，扣2（略）；②未設(shè)立開放服務(wù)接待窗口（含合署辦公）的，扣2（略）；③承保機構(gòu)對外服務(wù)接待窗口（含合署辦公）無公示欄的，或未進行相關(guān)政策宣傳的，扣2（略）。2.承保機構(gòu)應(yīng)為大病保險服務(wù)場所及隊（略）配備相應(yīng)的辦公設(shè)備等，確保服務(wù)工作順利開展。要建立從事大病保險工作的專業(yè)服務(wù)隊（略），配備標(biāo)準(zhǔn)為每（略）參保人員不少于2名服務(wù)人員，（略）級統(tǒng)籌項目不少于5名（（略）和神（略）不少于3名）醫(yī)學(xué)背景（含臨床醫(yī)學(xué)、護理、藥學(xué)等）專業(yè)服務(wù)人員。8①承保機構(gòu)服務(wù)場所配備的辦公設(shè)備、服務(wù)人員不足以開展大病保險業(yè)務(wù)的，扣3（略）；②服務(wù)人員不熟悉大病保險、基本醫(yī)保、醫(yī)療救助等相關(guān)政策及賠付流程，工作不配合或服務(wù)態(tài)度不端正的，發(fā)現(xiàn)1次扣1（略），扣完為止。3.承保機構(gòu)應(yīng)開發(fā)（略），通過專用（略）級總對總方式對接，并部署數(shù)字（略）服務(wù)器實現(xiàn)加解密，確保數(shù)（略）應(yīng)具備信息采集、結(jié)算（略）、信息查詢、統(tǒng)計（略）析等功（略）數(shù)據(jù)的自動流轉(zhuǎn)，確保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與財務(wù)數(shù)據(jù)一致。6①承保機構(gòu)未使用（略）開展業(yè)務(wù)管理的，扣2（略）；②未通過專用（略）級總對總方式對接的，扣2（略）；③未部署數(shù)據(jù)（略）服務(wù)器實現(xiàn)加解密的，扣2（略）。4.承保機構(gòu)必須設(shè)立大病保險服務(wù)專線電話，并保持該電話（略）小時暢通，為被保險人提供咨詢、投訴等服務(wù)。對于事實清楚、（略）應(yīng)自受理之日起7個工作日內(nèi)處理完畢，對于情況復(fù)雜的投訴，應(yīng)當(dāng)自受理之日起（略）日內(nèi)處理完畢。8①承保機構(gòu)未設(shè)立（略）小時服務(wù)專線電話的，扣2（略）；②客戶投訴未按要求時效及時處理的，每查實一例，扣1（略），扣完為止；③投訴案件屬實且造成較大影響的，扣5-8（略），扣完為止。5.承保機構(gòu)應(yīng)規(guī)范理賠管理，制定大病保險理賠管理及實務(wù)操作等制度，規(guī)范操作模式，優(yōu)化理賠流程，細(xì)化關(guān)鍵環(huán)節(jié)，構(gòu)建大病保險專業(yè)理賠管理機制和內(nèi)部監(jiān)督控制機制，建立明晰的理賠臺賬，清晰、實時反映理賠進度情況。2①承保機構(gòu)未制定大病保險業(yè)務(wù)理賠管理及實務(wù)操作等制度的，扣1（略）；②未建立理賠臺賬的，扣1（略）。二、理賠服務(wù)（（略））6.承保機構(gòu)在醫(yī)保部門按照協(xié)議約定撥付大病保險保費后，應(yīng)按月足（略）范圍內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)（略）大病保險費用，當(dāng)月發(fā)生的大病保險費用應(yīng)于收到定點醫(yī)藥機構(gòu)申報費用之日起，（略）個工作日內(nèi)完成（略），不得因大病保險資金透支或其他原因而出現(xiàn)拒絕（略）或者延期（略）行為。（略）①按照各地政策規(guī)定，每月（略）率達(dá)到政策規(guī)定的（略）%不扣（略），每低1個百（略）點扣0.1（略），扣完為止；②截至考核日年度（略）率（扣除異地未出賬單金額）低于（略）%的，每低1個百（略）點扣0.5（略），扣完為止；③審核發(fā)現(xiàn)的疑似違規(guī)數(shù)據(jù)不在考核（略）范圍。7.對于參保人線下申請理賠的，承保機構(gòu)不得要求參保人提供醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單以外的（略）材料，不得要求參保人重復(fù)提供（略）材料；承保機構(gòu)在受理理賠資料后（略）個工作日內(nèi)完成（略）。（略）①承保機構(gòu)要求參保人提供清單以外的（略）材料、重復(fù)提供（略）材料的，每查實一例（人次），扣1（略）；②未及時理賠的，每查實一例（人次），扣1（略），扣完為止。8.承保機構(gòu)要按照異地就醫(yī)直接結(jié)算相關(guān)政策要求，按月及時向醫(yī)保部門撥付大病保險理賠結(jié)算資金。（略）未按時向醫(yī)保部門撥付大病保險理賠結(jié)算資金的（以收到醫(yī)保部門付款通知書之日起（略）個工作日內(nèi)為準(zhǔn)），每查實一筆，扣1（略），扣完為止。9.不得強制搭售其他商業(yè)保險產(chǎn)品。6理賠中以設(shè)定（略）其他保險為條件、強制搭售其他商業(yè)保險產(chǎn)品的，每查實一例，扣2（略），扣完為止。三、風(fēng)險管控（（略））（略）.承保機構(gòu)在醫(yī)保部門授權(quán)情況下，加強大病保險業(yè)務(wù)醫(yī)療費用審核力度，（略）的方式開展審核，重點審核醫(yī)療費用發(fā)生真實性和合規(guī)性，建立問題臺賬，按季度將審核情況報醫(yī)保部門。6（略）開展費用審核的，扣2（略）；②未建立問題臺賬的，扣2（略）；③未按季度將審核情況報醫(yī)保部門的，扣2（略）。如醫(yī)保部門未要求或授權(quán)承保機構(gòu)（略）的，不扣（略）。（略）.承保機構(gòu)應(yīng)在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的授權(quán)和指導(dǎo)下，承擔(dān)參保人員因交通事故、中毒事件、窒息與溺水、燒傷與燙傷、跌倒墜落、機械傷害、電擊傷害、動物攻擊等可能由第三方責(zé)任導(dǎo)致的意外傷害享受基本醫(yī)療保險待遇調(diào)查核實工作，并納入年度考核。5①參保人員意外傷害單筆超過5（略）以上的大額醫(yī)療費用核實率應(yīng)達(dá)到（略）％，要求比率每少1%扣0.2（略）；②開展調(diào)查不及時，延誤參保人員享受醫(yī)療保險待遇的，每例扣0.1（略）。（略）.承保機構(gòu)應(yīng)制定年度監(jiān)管計劃，成立專業(yè)隊（略）（含醫(yī)學(xué)、財務(wù)、計算機等專業(yè)人才），設(shè)立基金監(jiān)管專項經(jīng)費，并積極協(xié)助醫(yī)保部門開展基金監(jiān)管等工作。9①未制定年度監(jiān)管計劃的，扣1（略）；②未成立專業(yè)隊（略）的，扣2（略）；③未設(shè)立基金監(jiān)管專項經(jīng)費的，扣2（略）；④未積極協(xié)助醫(yī)保部門開展基金監(jiān)管等工作的，按工作次數(shù)和業(yè)績扣（略），總扣（略）不超過4（略）。（略）.承保機構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保部門要求和有關(guān)規(guī)定，定期（略）析業(yè)務(wù)經(jīng)營情況，及時準(zhǔn)確報送大病保險（略）析報告、統(tǒng)計報表、（略）憑證等相關(guān)資料，配合開展運行監(jiān)測（略）析。6承保機構(gòu)未按時作（略）析報告的，每次扣2（略），扣完為止。（略）.承保機構(gòu)應(yīng)做好大病保險檔案管理，賠付檔案采取紙質(zhì)與電子檔案相結(jié)合的方式，對于非“一站式”即時結(jié)算的紙質(zhì)理賠檔案實行“一案一檔”方式保存，并隨時提供查閱。4承保機構(gòu)未按要求保管紙質(zhì)理賠檔案，扣4（略）。加（略）指標(biāo)1.承保機構(gòu)對于本機構(gòu)審核出的大病保險不合理醫(yī)療費用，積極協(xié)助醫(yī)保部門認(rèn)定對醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)費用扣款的。2以（略）違規(guī)扣款金額為基數(shù)，每增加（略），加0.1（略），最高加2（略）。2.承保機構(gòu)對于參保人員因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費用核實超過一定比例的。2對參保人員因意外傷害發(fā)生醫(yī)療費用單筆5（略）以下案件，調(diào)查率每（略）%加0.2（略）。單項否決指標(biāo)1.將大病保險服務(wù)（略）體外包給其他單位的。發(fā)現(xiàn)其中一項，直接0（略）。2.向第三方泄露經(jīng)辦服務(wù)數(shù)據(jù)，或者用于其它用途。3.承保機構(gòu)工作人員存在虛報冒領(lǐng)、擠占挪用大病保險資金違法違規(guī)行為。（略）查看原文